Die angiographische Darstellung der PenisgefaBe ist ein invasives, technisch aufwendiges radiologisches Diagnostikverfahren, dessen Anwendung bei rein diagnostischer Fragestellung nicht mehr gerechtfertigt ist.Die ultrasonographischen Verfahren, insbesondere die farbkodierte Duplexsonographie, Hefern fur den Patienten risikofrei neben morphologischen Aussagen funktionelle Parameter, die aus der Angiographie nicht gewonnen werden konnen. Trotzdem ergeben sich noch im Rahmen von gutachterlichen Fragestellungen, besonders bei posttraumatischer erektiler Dysfunktion [2] (siehe Kap. 13), aber auch bei Verdacht auf eine GefaBmiBbildung im Beckenbereich als mogliche Ursache einer erektilen Dysfunktion Indikationen zu dieser Untersuchung. Verschiedene Arbeitsgruppen fUhren die Angiographie noch vor Revaskularisationsoperationen der PenisgefaBe durch, auch dies erscheint nicht zwingend erforderlich, da fast ausschlieBlich epigastrikopenile Anastomosen durchgefUhrt werden. Wird eine Dilatation der A. iliaca als Therapieweg ins Auge gefaBt, ist die Angiographie unverzichtbar. Unberiihrt bleibt selbstverstandlich die Indikation zur Ubersichtsaortographie, wenn Storungen in dies em Bereich vermutet werden, bei denen allerdings die ErektionsstOrung nur ein Zusatzsymptom darstellt wie etwa beim Leriche-Syndrom (chronische Ischamie der unteren Extremitaten vergesellschaftet mit erektiler Dysfunktion). Die Darstellung der A. iliaca ermoglicht zusatzlich die Darstellung der A. epigastrica inferior (Abb. 3.7), deren Intaktheit eine Voraussetzung fUr eine epigastrikopenile Anastomose ist. Diese Untersuchung ist insbesondere dann zu fordern, wenn der Patient Voroperationen im Unterbauch aufweist, urn keine unnotige Epigastrikafreilegung vorzunehmen. Wie fUr die sonographischen Verfahren gilt auch fUr die Arteriographie der PenisgefaBe, daB sie ohne den Einsatz vasoaktiver Substanzen im Rahmen des SKAT-Tests zur Beurteilung peniler GefaBveranderungen wertlos ist (Abb.3.8).
Abb.3.7. Kraftige A. epigastrica inferior, geeignet fUr eine epigastrikopenile Anastomose (Pfeil)
Abb. 3.8. Darstellung der rechten A. dorsalis und profunda penis (Normalbefund)
In Ruckenlage des Patienten wird nach Punktion der A. femoralis in der Leistenregion, wenn uberhaupt notwendig, eine Ubersichtsdarstellung der Aortenbifurkation vorgenommen (Seldinger-Technik). AnschlieI3end wird die A. iliaca interna selektiv katheterisiert. Eine schematische Darstellung der penilen arteriellen Versorgung gibt Abb. 3.9 wieder. Zur selektiven Katheterisierung beider Aa. pudendae internae als Endaste der A. iliaca interna ist im allgemeinen eine Cross-over-Technik notwendig, d. h. die rechte A. pudenda wird von der linken A. femoralis sondiert und umgekehrt (2 Punktionen!).
Abb.3.9. Schematische Darstellung der A.ste der A. iliaca interna. 1, A. dorsalis penis; 2, A. penis profunda; 3, A. bulbaris penis; 4, A. pudenda interna; 5, A. perineal. superficialis; 6, A. rectalis interior
Nach Sondierung der inneren Pudendalarterie wird intrakavernos die vasoaktive Substanz appliziert und deren Wirkung fUr 5-10 min abgewartet, bevor die eigentliche Darstellung der PenisgefaBe vorgenommen wird (Abb. 3.8). Die Untersuchung ist in Lokalanasthesie durchfiihrbar, obwohl mit der Periduralanasthesie Vasospasmen eher zu vermeiden sind und dadurch qualitativ bessere Bilder entstehen. Hier wird die Grenze der Zumutbarkeit fUr den Patienten tangiert. 1st ein operatives Vorgehen geplant, sollten Abgang und Verlauf der A. epigastrica inferior dargestellt werden. Konventionelle GroBblattangiographietechnik und digitale Subtraktionsangiographie werden als technische Verfahren eingesetzt, wobei letzteres Verfahren eine geringere Strahlenbelastung aufweist.
Lokale, an der Punktionsstelle potentiell auftretende Komt1likationsmoglichkeiten sind: Hamatombildung, Thrombose, Embolie, GefiiBdissektion, Aneurysmabildung, Bildung einer arteriovenosen Fistel, Infektion und Nachblutung aus der Punktionsstelle. Systemische Nebenwirkungen sind in erster Linie durch Kontrastmittelanwendung im Sinne einer Oberempfindlichkeitsreaktion bedingt, die bei Anwendung nichtionischer Kontrastmittel sehr selten geworden sind. Zusiitzlich ist die Strahlenbelastung zu beachten, weshalb Patienten mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung empfohlen wird, von der Zeugung eines Kindes ein halbes Jahr lang abzusehen [1]. Kontraindikationen der Angiographie stellen eine schwere Kontrastmittelallergie, eine Niereninsuffizienz oder eine Storung der Blutgerinnung dar.
Da bei primarer Impotenz der Verdacht auf eine kongenitale GefaBmiBbildung gestellt werden muB, die eventuell bei einer dopplersonographischen Untersuchung nicht diagnostiziert wird, sollte die Indikation zur Angiographie groBztigiger gestellt werden. Als solche MiBbildungen wurden GefaBangiome [3], arteriovenose Fisteln [4] sowie GefaBhypo- und -aplasien beschrieben [1]. Ob einseitige GefaBhypo- oder -aplasien wirklich die Ursache der ErektionsstOrung oder nur ein Zufallsbefund &ind, ist im Einzelfall oft schwierig zu entscheiden.
Obwohl hohe Korrelationen zwischen Penisangiographie und Doppler-Sonographie beschrieben wurden, besitzt im penilen Bereich die Doppler-Sonographie die hOhere Wertigkeit, so daB hier pathologische Angiographiebefunde kontrolliert werden sollten. Bei sekundarer Impotenz besitzt die Angiographie, insbesondere bei posttraumatischer Erektionsstorung, im Rahmen von Gutachten zur Lokalisation und Ausdehnung der Verletzung noch Bedeutung. Auch traumatische AV-Fisteln sind nur auf diese Weise zu diagnostizieren. Ober die hamodynamische Relevanz beschriebener morphologischer Veranderungen kann jedoch nur anhand der Doppler-Sonographie eine Aussage gemacht werden. Thbelle 3.2 stellt noch einmal die 1ndikationen zur Penisangiographie zusammen.
Tabelle 3.2. Indikationen zur Penisangiographie
Verdacht auf Gefiilldysplasie
Posttraumatische erektHe Dysfunktion (Beckentraumen)
Eventuell vor Revaskularisationsoperation
Die Penisangiographie ist ein invasives Untersuchungsverfahren zur Erfassung pathologischer Veranderungen der A. iliaca interna und der PenisgefaBe. 1m Rahmen des Routinescreenings von Patienten mit erektiler Dysfunktion wurde diese Methode durch die ultraschallgesteuerten Verfahren verdrangt und bleibt wegen des technischen Aufwands und der potentiellen Risiken fUr den Patienten wenigen ausgewahlten 1ndikationen vorbehalten.
1. Bahren W, Lenz M, Porst H, Wierschin W (1984) Arteriographische Diagnostik der erektHen Impotenz. ROFO 140/4:447-452
2. Levine F, Greenfield AJ, Goldstein I (1990) Arteriographically determined occlusive disease within the hypogastric-cavernous bed in impotent patients following blunt perineal and pelvic trauma. J Urol144:1147-1153
3. Porst H, Lenz M, Bahren W, Altwein JE (1983) Gefiil3veranderungen bei primarer und sekundarer Impotenz. Aktuel Urol 14:281 - 285
4. Zorgniotti AW, Shaw WW, Padula G, Rossi G (1984) Impotence associated with pudendal arteriovenous malformation. J Urol 128-130
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