Wahrend beim cw-Doppler die Signale benachbarter Gefal3e, die im gleichen Schallkegelliegen, nicht voneinander unterschieden werden konnen, erlaubt das Duplexsystem, auch als gepulster Doppler bezeichnet, die exakte Geschwindigkeitsmessung in einem sonographisch eingestellten Gefal3abschnitt. Die Vorteile dieser Gerate liegen damit auf der Hand. Neben Geschwindigkeitsmessungen im Gefal3 ist eine Analyse der Pulskurve moglich (Abb. 3.1). Auch diese Untersuchung ist nur im Rahmen des SKAT-Tests sinnvoll, dessen zentrale Bedeutung fur die Diagnostik erneut unterstrichen wird [3]. Fur die penile Duplexsonographie sind dabei Schallfrequenzen mit mindestens 7,5 MHz oder mehr sinnvoll. Als Charakteristika des gesunden Gefal3es werden kraftige Gefal3pulsationen (allerdings bereits im B-Bild erkennbar), ein Gefal3durchmesser von 1 mm nach Injektion sowie eine Maximalgeschwindigkeit tiber 25 cm/sec [5] genannt (Abb.3.2). Nachteilig ftir konventionelle Gerate ist die schlechte Erkennbarkeit der A. dorsalis penis. Die alleinige Messung der GefaGgeschwindigkeit ohne Betrachtung der GefaGmorphologie kann zudem zu Fehlinterpretationen fUhren, da gerade im Bereich der Stenose oft hohe Geschwindigkeiten gemessen werden. Ein proximal des Schwellkorpers obstruiertes GefaG hingegen kann eine ausreichende medikamentOs induzierte Dilatation aufweisen, wobei nur geringe FluGgeschwindigkeiten gefunden werden. Somit mtissen beide Kriterien, die Dilatierbarkeit eines GefaGes und die gemessene BlutfluGgeschwindigkeit in die Bewertung der GefaGfunktion einbezogen werden. Mit der konventionellen Duplexsonographie lassen sich zwar Weichteile und das GefaGlumen abbilden, tiber den BlutfluG ist jedoch nur ein orientierender Uberblick zu gewinnen, da die Messung der Frequenzverschiebung nur an einer Stelle innerhalb des B-Bildes moglich ist. Eine Erfassung der Blutstromung tiber die gesamte Bildflache und besonders von kleineren GefaGasten ist mit dies em Verfahren nicht moglich.
Abb.3.1. Prinzip der Duplexsonographie (aus [4])
Abb. 3.2a, b. Konventionelle Duplexsonographie (Cursor in einer Profundaarterie). a Normalbefund, b Arteriopathie
Bei der farbkodierten Duplexsonographie, einer Weiterentwicklung der Duplexsonographie, wird die Abbildung des Blutflusses dem Grauwertbild farbig unterlegt. Die von den bewegten Blutkorperchen zurtickgestreuten Ultraschallsignale werden als Funktion ihrer Bewegungsrichtung und Geschwindigkeit farbig kodiert. Dorsal- und ProfundagefaGe werden dadurch tiber die gesamte Bildflache sichtbar, wahrend bei konventionellen Duplexsystemen der BlutfluG immer nur an einer einzigen Stelle meBbar ist. Die GroBe der Frequenzverschiebung wird durch die Intensitat der Farbe und die Richtung des Blutflusses durch zwei unterschiedliche Farben (rot und blau) dargestellt. So wird z. B. ein schneller BlutfluB in Richtung auf den Schallkopf hellrot, ein langsamer FluB vom Schallkopf weg dunkelblau abgebildet. Damit konnen Stromungsrichtung und Stromungsgeschwindigkeit qualitativ bewertet werden. Durch die unterschiedliche Farbsattigung im Bild wird so fort eine semiquantitative Aussage uber die Blutversorgung und die BlutfluBgeschwindigkeit moglich (Abb.3.3). Die klinischen Untersuchungen der Patienten mit erektiler Dysfunktion bei Verdacht auf arterielle Genese belegten, daB in den sonographisch erreichbaren Arealen des Schwellkorpers die Lokalisation und das AusmaB von GefaBstenosen der Penisarterien dargestellt werden konnen. Durch die gleichzeitige Darstellung morphologischer Veranderungen (Stenose, VerschluB) und die bildliche Darstellung funktioneller Parameter (Turbulenzen und erhohte Stromungsgeschwindigkeit im stenosierten Bezirk) lassen sich Kriterien einer GefaBschadigung darstellen, wie dies mit keinem anderen bildgebertden Verfahren moglich ist. Es gelang erstmals, uber die Darstellung der Aa. helicinae Einblick in die Versorgung peripherer Schwellkorperareale zu gewinnen. Die farbige BlutfluBdarstellung brachte anormale intrakorporale Versorgungsmuster [1] bei peniler arterieller Vaskulopathie zur Darstellung (Abb. 3.4). Die Methode ist allerdings auf den Bereich des Penis limitiert. GefaBveranderungen im Beckenbereich als mogliche Ursache einer arteriellen erektilen Dysfunktion konnen eindeutig nur mit der Angiographie dargestellt werden. Die Darstellung von GefaBanomalien, wie z. B. eine unilaterale Schwellkorperarterialisation aus der A. dorsalis penis (Abb. 3.5), gelang erstmals mit dies em Verfahren. Insbesondere beim Vorliegen von GefaBmifibildungen kann das Verfahren jedoch nur den Befund beschreiben. Ob es sich bei der Anomalie nur urn eine Normvariante oder urn die Ursache der klinisch angegebenen Erektionsstorung handelt, ist anhand des Bildbefunds und der MeJ3parameter nicht immer zu entscheiden. Gerate mit einer speziellen "slow-flow-option" machen neben der penilen arteriellen Flowmessung auch FluJ3messungen in der V. dorsalis penis profunda moglich. Da bei der sogenannten "venosen Insuffizienz" jedoch die kavernosale Funktion entscheidend ist, wird diese Methode die Kavernosometrie und Kavernosographie nicht ersetzen konnen. Eine Ubersicht tiber die Leistungsfahigkeit beider Verfahren wird in Thbelle 3.1 sowie in Abb.3.6 dargestellt.
Abb. 3.4. Arterialisation einer Schwellkorperarterie aus der kontralateralen Arterie durch das Schwellkorperseptum (Pfeil) bei proximaler Stenose
Abb.3.5. Arterialisation eines Schwellkorpers aus der Dorsalisarterie (GefaJ3mil3bildung)
Tabelle 3.1. Aussagekraft von Duplexsystemen
Konventionelles Duplexsystem:
Farbkodiertes Duplexsystem:
Abb. 3.6. Zunehmende Leistungsfllhigkeit verschiedener doppelsonographischer Systeme
Duplexultraschallgerate stellen derzeit in Verbindung mit dem SKAT-lest die leistungsfahigste diagnostische Methode zur Erfassung der penilen arteriellen Vaskulopathie dar. Farbkodierte Ultraschallgerate sind durch bessere Darstellung der penilen vaskularen Anatomie den konventionellen Geratentiberlegen.
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